El tercer fallecido por sobredosis en el hospital de Burgos animó a su familia a luchar «hasta el final»

Acudió al Hospital Universitario de Burgos (HUBU) a mediados de diciembre y no volvió a salir. Debían monitorizarle, al igual que a otros pacientes con cáncer de próstata metastásico, tras comprobar que se le había administrado una dosis del medicamento Cabazitaxel seis veces superior a la indicada. En aquel momento, dos hombres ya habían muerto por intoxicación. Él, por su parte, tuvo que se ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con «pronóstico reservado». Allí permanecería, desde entonces, hasta que el jueves se certificó su fallecimiento.

«Era consciente de lo que le habían hecho», aseguran a este periódico fuentes de su entorno. Pese a su estado, crítico dadas las circunstancias, supo lo que había ocurrido. También que su familia tenía intención de denunciar, por lo que les animó a luchar «hasta el final».

Durante su estancia en la UCI, que bien podría calificarse de calvario, este paciente «sufrió varias crisis y se debatió entre la vida y la muerte». La sobredosis de quimioterapia le afectó de tal manera que no quedó más remedio que suspender el tratamiento oncológico y hacer todo lo posible para garantizar su «supervivencia». Pasó, cómo es lógico, «cuatro meses horrorosos» en los que apenas pudo ver a sus seres queridos.

Dado que las tres muertes registradas en el HUBU y los casos de los otros dos afectados están siendo objeto de investigación por parte del Juzgado de Instrucción 1 de Burgos, ayer mismo se procedió a realizar la autopsia judicial de esta tercera víctima. No obstante, el abogado del Defensor del Paciente en Castilla y León, Santiago Díez, da por sentado que «la intoxicación ha sido determinante». El procedimiento, por lo tanto, se reorienta. Ya no se trata de un presunto delito de lesiones graves por mala praxis médica, sino de homicidio por imprudencia profesional.

En contacto permanente con la familia tras asumir su representación legal, Díez prefiere dejar que pasen unos días a sabiendas del «dolor extremo» que ha provocado tan triste pérdida. Lo mismo opina la presidenta del Defensor del Paciente, Carmen Flores, consciente de que les toca asimilar una «situación bastante penosa» que ha culminado de la peor manera posible.

«No debería haber ocurrido nunca», enfatiza Flores, en declaraciones a este diario, mientras tacha de «vergüenza» todo lo acontecido en el complejo asistencial burgalés. Desde el «error humano» que según la Fiscalía recaería sobre los «profesionales implicados y responsables de la grabación errónea en el sistema informático de la ficha del médicamente Cabazitaxel y de quienes lo revisaban» hasta el hecho de que «nadie haya perdido perdón a la familia».

Pese a las condolencias mostradas públicamente el pasado 13 de enero por el director del HUBU, Carlos Cartón, la presidenta del Defensor del Paciente considera un «error imperdonable» que «no haya dimitido nadie en el hospital». Del mismo modo, le enerva pensar que «todavía no se ha dicho quién fue el verdadero responsable». Algo que, de aquí en adelante, tendrá que determinar el juez.

Consciente de que estos cinco pacientes «han sufrido más de lo necesario», Flores cree que hubiese sido conveniente «dedicarles un minuto de silencio» aprovechando la celebración del Día de Castilla y León. En este sentido, lamenta que esa ausencia de perdón que tanto recrimina a los responsables del hospital burgalés sea extensible a las autoridades políticas.

Mientras tanto, los dos pacientes que lograron sobrevivir a esta intoxicación letal intentan rehacer su vida como pueden. Sufriendo, eso sí, las consecuencias de los «efectos hematológicos adversos» derivados de un fallo en cadena que se originó en Farmacia debido a un «problema de la dilución», tal y como explicó en su día Cartón. Hasta tal punto causó estragos esta sobredosis que, según ha podido saber este periódico, uno de los pacientes está «intentando volver a andar» tras sufrir graves y dolorosas secuelas.

"Monumental daño"

Justo después de conocerse que dos pacientes del HUBU habían fallecido y que otros tres se encontraban en estado grave, el Defensor del Paciente se puso manos a la obra dado su convencimiento de que se había producido una negligencia médica. Desde el principio, Santiago Díez sostuvo que las muertes habían sido fruto de un «homicidio imprudente», de ahí que se solicitase una investigación al Ministerio Fiscal.

«Menos mal que la Fiscalía decidió investigar», afirma Carmen Flores con la esperanza de que los tribunales esclarezcan lo sucedido y se depuren responsabilidades.

Incoadas las diligencias el 9 de marzo por parte del Ministerio Público, el Juzgado atendió un mes más tarde el requerimiento para investigar los presuntos casos de homicidio imprudente y de lesiones por mala praxis. La noticia, como era de esperar, supuso una «alegría inmensa» para el Defensor del Paciente, máxime cuando «hacemos numerosas peticiones de investigación y las archivan». En aquel momento, la propia Flores remarcaba a este diario la importancia de que «cuando vayan a hacer un preparado de una medicación pongan los cinco sentidos porque estamos hablando de salud y de vida».

Con la investigación dando sus primeros pasos, el Juzgado confirmó su intención de llevar a cabo un ofrecimiento de acciones a los legítimos herederos y representantes legales de las víctimas, así como a los perjudicados directos que lograron sobrevivir. Del mismo modo, se solicitó un informe médico forense con el fin de determinar con la mayor exactitud posible las causas de los fallecimientos y las secuelas ocasionadas por la intoxicación.

Un elemento clave, sin duda, será la verificación -a instancias del juez- de la «completa e íntegra trazabilidad» de la ficha del medicamento administrado a través de la empresa responsable de Farmis-Oncofarm. Cabe reseñar, a este respecto, que la Fiscalía indicó en su calificación inicial, refiriéndose a la «sospecha de una toxicidad inusual en los tratamientos» detectada el 18 de diciembre, que el Servicio de Farmacia del HUBU efectuó una «primera revisión» de las últimas sesiones con Cabazitaxel desde la implantación de Oncofarm sin que se observase «nada inusual». Sin embargo, poco después se comprobó que, efectivamente, la cantidad de mililitros a cargar en la hoja de medicación era «elevada» en relación a la dosis prescrita.

Partiendo de esta base, la Fiscalía acabó llegando a una conclusión demoledora:«la absoluta inobservancia de las normas más mínimas del deber objetivo de cuidado exigido por la Lex Artis». Dicho de otra forma, se produjo una «falta de observación, supervisión y comprobación exigida por parte de los profesionales que intervinieron».

Con todos estos elementos sobre la mesa, el Ministerio Fiscal determinó que la responsabilidad penal debiera recaer sobre los facultativos implicados en la grabación errónea en el sistema informático y su posterior revisión. No en vano, también se menciona al Sacyl en calidad de «responsable civil subsidiario».

Desde el «respeto» a la acción de la Justicia, el portavoz de la Junta de Castilla y León, Carlos Fernández Carriedo, se pronunció poco después de que el Juzgado moviese ficha para mostrar su «apoyo» a los profesionales sanitarios del HUBU. Aparte de trasladarles la «confianza» del Sacyl en su desempeño, reafirmó la postura de que lo ocurrido se debió a un «error humano». Por otro lado, quiso dejar claro que el Ejecutivo autonómico asumirá de manera «completa» y con carácter previo la responsabilidad patrimonial que le corresponda no sin antes apelar a la cautela mientras la investigación prospera por la vía penal.

Al margen de lo recogido por el Ministerio Público, hay que recordar que desde el HUBU se intentó ocultar estos cinco casos de sobredosis por ‘quimio’ ante la opinión pública. Llegó a trascender, tal y como informó en su día este diario, de que el director se enteró de lo sucedido justo antes de tomar posesión de su cargo. De acuerdo a la versión de la Junta, vía fuentes de la Consejería de Sanidad, Cartón recibió la orden de poner en marcha una investigación interna, a la mayor celeridad posible, con el objetivo de llegar al fondo del asunto.

El Defensor del Paciente, entretanto, no dudó en señalar que «la magnitud de lo ocurrido es inaceptable». Entre otras cosas, según su presidenta, porque no se cometió un «simple error humano» sino «una cadena de fallos que ha costado vidas». Tres hasta la fecha.

A partir de a hora, Flores se encomienda a los tribunales con la esperanza de que se pueda reparar el «monumental daño» que han sufrido estos cinco pacientes y sus familias. No queda otra, a su juicio, después de que se cometiese una «equivocación irresponsable» con resultado de muerte y graves secuelas tanto físicas como emocionales.